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Cancer du sein : tests génétiques

Les tests génétiques transforment la façon dont les médecins traitent le cancer du sein et remettent en question la nécessité de la chimiothérapie chez les femmes.

La boule de cristal génomique : prédire la récidive du cancer du sein et la réponse au traitement

À l’ère de la médecine personnalisée, la décision la plus importante qu’une femme atteinte d’un cancer du sein à un stade précoce puisse avoir à prendre n’est pas de savoir si elle subira une intervention chirurgicale ou une radiothérapie, mais si elle a réellement besoin d’une chimiothérapie.

Un nombre croissant de patients renoncent désormais complètement à la chimiothérapie, non pas par refus, mais en raison de ce que leurs gènes — ou plutôt, les gènes de leur tumeur — indiquent à leurs médecins.

Grâce à de puissants tests génomiques, les oncologues peuvent désormais analyser l'activité de dizaines de gènes dans une tumeur afin de prédire le risque de récidive du cancer et l'efficacité potentielle de la chimiothérapie. Ces tests, tels qu'Oncotype DX , MammaPrint , Prosigna et EndoPredict , transforment la prise en charge du cancer du sein dans les cliniques spécialisées aux États-Unis et à l'étranger.

« Il s’agit là d’une des évolutions les plus importantes dans le traitement du cancer depuis des décennies », a déclaré le Dr Lisa Carey, oncologue spécialisée dans le cancer du sein à l’Université de Caroline du Nord. « Pour de nombreuses femmes, nous passons d’une chimiothérapie standardisée à des décisions beaucoup plus personnalisées, fondées sur les données biologiques. »

À quoi servent réellement ces tests ?

Ces tests ne sont pas conçus pour détecter les risques héréditaires, comme les mutations BRCA1 ou BRCA2, mais plutôt pour analyser l' intérieur de la tumeur et évaluer quels gènes sont actifs ou inactifs. Ces profils d'activité génique peuvent révéler si un cancer est agressif, à croissance lente ou susceptible de se propager.

Le test Oncotype DX , par exemple, analyse 21 gènes et génère un score de récidive allant de 0 à 100. Un score faible indique un faible risque de récidive du cancer, ce qui signifie que la patiente pourrait se passer de chimiothérapie et se contenter d'une hormonothérapie. À l'inverse, un score élevé indique un risque plus important, rendant la chimiothérapie plus bénéfique.

Dans une étude marquante appelée TAILORx , publiée dans le New England Journal of Medicine , des chercheurs ont découvert que jusqu'à 70 % des femmes atteintes d'un cancer du sein de stade précoce et à récepteurs hormonaux positifs pourraient éviter la chimiothérapie en toute sécurité en fonction de leur score Oncotype DX.

D'autres tests offrent des perspectives similaires.

  • MammaPrint , qui utilise un panel de 70 gènes, catégorise les patientes en groupes « à haut risque » ou « à faible risque » et est approuvé par la FDA pour un large éventail de cancers du sein à un stade précoce.

  • Prosigna , également connu sous le nom de PAM50, va plus loin en attribuant aux tumeurs des sous-types moléculaires comme Luminal A (à croissance lente) ou Basal-like (souvent plus agressif), ainsi qu'un risque de récidive à long terme.

  • EndoPredict est utilisé pour prédire les récidives tardives — la probabilité que le cancer réapparaisse après 5 ans d'hormonothérapie — ce qui peut aider les patients à décider s'il convient de prolonger le traitement endocrinien au-delà de la période habituelle.

Ces tests reposent sur des techniques d'analyse de l'expression génique (généralement RT-PCR ou microarray) réalisées sur des tissus tumoraux prélevés lors d'une intervention chirurgicale ou d'une biopsie. Les résultats sont ensuite combinés à des données cliniques, telles que la taille de la tumeur et l'atteinte ganglionnaire, afin d'établir une recommandation de traitement personnalisée.

Changer le discours sur la chimiothérapie

Jusqu'à récemment, on proposait systématiquement une chimiothérapie à de nombreuses patientes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce, « par précaution ». Mais pour les femmes atteintes d'un cancer à récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif — le sous-type le plus courant —, les données actuelles suggèrent que beaucoup n'en ont pas besoin.

C’est important, car la chimiothérapie comporte des risques réels : fatigue, perte de cheveux, lésions nerveuses, immunosuppression et, dans de rares cas, complications potentiellement mortelles.

« J’étais terrifiée par la chimiothérapie », raconte Nicole Thompson, une survivante du cancer du sein de 54 ans originaire de Baltimore. « Mais mon médecin a fait le test, et quand les résultats ont indiqué un faible risque, j’ai pleuré de soulagement. J’ai finalement opté pour la radiothérapie et l’hormonothérapie. Deux ans plus tard, je suis toujours en rémission. »

Limites et perspectives d'avenir

Les tests génomiques ne sont pas indiqués pour tous les cas de cancer du sein. Ils sont principalement utilisés pour les cancers de stade précoce , HR+ , HER2– et sans atteinte ganglionnaire ou avec atteinte ganglionnaire limitée . Les femmes atteintes de tumeurs triple-négatives ou HER2-positives nécessitent un traitement plus agressif, incluant la chimiothérapie.

Néanmoins, cette évolution vers des soins guidés par la biologie aide les femmes à éviter des traitements inutiles et donne à d'autres la confiance nécessaire pour entreprendre une thérapie qui leur soit réellement bénéfique.

« Chaque cancer a une signature », explique le Dr Carey. « Maintenant, nous pouvons la lire. »

Questions que les patients devraient poser

Si vous ou l'un de vos proches êtes confronté à un diagnostic de cancer du sein, demandez à votre oncologue :

  • Suis-je admissible à des tests génomiques comme Oncotype DX ou MammaPrint ?

  • Comment les résultats influenceront-ils mon plan de traitement ?

  • Ce test peut-il permettre d'éviter la chimiothérapie ou d'orienter l'hormonothérapie ?

Ces questions ne sont pas seulement scientifiques, elles sont profondément personnelles. Et grâce aux tests génomiques, la prise en charge du cancer du sein est plus personnalisée que jamais.

Récurrence du cancer du sein ou traitement d'orientation

Il ne s'agit pas de tests génétiques BRCA traditionnels (qui évaluent le risque héréditaire), mais plutôt de tests de profilage tumoral utilisés après le diagnostic pour évaluer :

  • À quel point le cancer est agressif

  • La chimiothérapie est-elle susceptible d'aider ?

  • Le risque de récidive du cancer

1. Oncotype DX®

Objectif : Prédire le risque de récidive dans le cancer du sein de stade précoce, positif aux récepteurs hormonaux (RH+) et négatif à HER2.

  • Comment ça marche : Mesure l'activité de 21 gènes dans un échantillon de tumeur (16 liés au cancer, 5 de référence).

  • Méthode : RT-PCR sur ARN extrait de tissu tumoral conservé.

  • Résultats:

    • Attribue un score de récurrence (RS) de 0 à 100

    • Score faible (0–25) : faible risque – possibilité d’éviter la chimiothérapie

    • Score élevé (26+) : risque de récidive accru – la chimiothérapie est probablement bénéfique.

  • Utilisé chez : les femmes ménopausées et certaines femmes préménopausées atteintes de cancers HR+ de stade précoce.

2. MammaPrint®

Objectif : Estimer le risque à 10 ans de métastase à distance dans le cancer du sein de stade précoce (quel que soit le statut hormonal).

  • Comment ça marche : Analyse l’expression de 70 gènes impliqués dans la prolifération et la métastase tumorales.

  • Méthode : Microréseau sur tissu tumoral frais ou congelé.

  • Résultats : Les patients sont classés comme suit :

    • Faible risque

    • Risque élevé
      (Quel que soit l'âge, le statut ganglionnaire ou le statut des récepteurs hormonaux)

  • Approuvé par la FDA et validé lors de l'essai MINDACT.

3. Prosigna® (test PAM50)

Objectif : Évaluer le risque de récidive à distance dans le cancer du sein HR+/HER2− , particulièrement utile après 5 ans d’hormonothérapie.

  • Fonctionnement : Mesure l'expression de 50 gènes pour classer la tumeur dans l'un des 4 sous-types intrinsèques :

    • Luminal A (meilleur pronostic)

    • Luminal B

    • HER2 enrichi

    • de type basal (triple négatif)

  • Méthode : Technologie Nanostring utilisant du tissu FFPE.

  • Résultats : Fournit un score de risque de récidive (ROR) et un sous-type moléculaire.

  • Utile pour : la planification des traitements à long terme.

4. EndoPredict®

Objectif : Prédire la récidive tardive (5 à 10 ans) dans les cancers ER+/HER2−.

  • Comment ça marche : Mesure 12 gènes impliqués dans la prolifération cellulaire et la réponse hormonale.

  • Méthode : RT-qPCR.

  • Résultats : Combiné à la taille de la tumeur et au statut ganglionnaire pour donner un score EPclin (risque faible vs risque élevé).

Comment ces tests sont-ils réalisés ?

1. Prélèvement d'échantillons

  • Généralement réalisée sur un tissu tumoral fixé au formol et inclus en paraffine (FFPE) provenant de la biopsie ou de l'intervention chirurgicale d'origine.

2. Extraction d'ARN et analyse de l'expression génique

  • L'ARN est extrait du tissu.

  • La transcription inverse crée de l'ADN complémentaire (ADNc).

  • L'expression génique est mesurée à l'aide de :

    • RT-PCR (Oncotype DX, EndoPredict)

    • Microarray (MammaPrint)

    • Nanostring nCounter (Prosigna)

3. Analyse des données

  • Les valeurs d'expression sont normalisées par rapport aux gènes de contrôle.

  • Les algorithmes calculent les scores de risque (score de récidive, ROR, EPclin, etc.).

  • Ces éléments sont combinés à des caractéristiques cliniques (taille de la tumeur, grade, ganglions lymphatiques) pour établir un profil de risque personnalisé .

Signification clinique des résultats

Résultat du score Implication du traitement
Score de récidive faible Traitement endocrinien uniquement (possibilité d'éviter la chimiothérapie)
Score de récidive élevé Chimiothérapie et hormonothérapie recommandées
Score intermédiaire Facteurs supplémentaires utilisés (âge, statut ganglionnaire)
Informations sur le sous-type intrinsèque Contribue à la surveillance et au pronostic

Outils supplémentaires (moins courants)

  • Indice de cancer du sein™ (BCI) : prédit le bénéfice d’une hormonothérapie prolongée (après 5 ans)

  • Indice de grade génomique (GGI) : quantifie l’agressivité tumorale

  • Analyse de la charge mutationnelle tumorale (TMB) / panels NGS : actuellement explorés dans les contextes avancés/métastatiques

Résumé : Outils de génomique clinique dans le cancer du sein

Test Gènes testés Idéal pour Méthode Sortir
Oncotype DX® 21 HR+/HER2− stade précoce RT-PCR Score de récidive (0–100)
MammaPrint® 70 Stade précoce, quel que soit le statut HR/HER2 Microréseau Risque faible/élevé
Prosigna® (PAM50) 50 HR+/HER2− pour la planification à long terme Nanostring ROR + Sous-type
EndoPredict® 12 Risque de récidive tardive chez les patientes HR+/HER2− RT-qPCR Score de risque EPclin
BCI 2 marqueurs principaux décisions relatives à l'hormonothérapie prolongée RT-PCR Risque de récidive faible/élevé

Références

  1. Sparano, JA, et al. (2018). Chimiothérapie adjuvante guidée par un test d'expression de 21 gènes dans le cancer du sein. New England Journal of Medicine , 379(2), 111-121. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1804710

    • Essai clinique TAILORx de référence validant Oncotype DX pour le guidage du traitement.

  2. Cardoso, F., et al. (2016). Signature à 70 gènes : un outil d’aide à la décision thérapeutique dans le cancer du sein de stade précoce. New England Journal of Medicine , 375(8), 717-729. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1602253

    • L'étude MINDACT validant l'utilité clinique de MammaPrint.

  3. Dowsett, M., et al. (2013). Comparaison du score de risque de récidive PAM50 avec Oncotype DX et IHC4 pour la prédiction du risque de récidive à distance après hormonothérapie. Journal of Clinical Oncology , 31(22), 2783–2790. https://doi.org/10.1200/JCO.2012.46.1558

    • Valide Prosigna (PAM50) dans le cancer du sein HR+/HER2− postménopausique.

  4. Filipits, M., et al. (2011). Validation clinique du test EndoPredict chez des patientes atteintes d'un cancer du sein ER+/HER2− avec atteinte ganglionnaire et traitées par chimiothérapie : résultats de l'essai GEICAM 9906. Clinical Cancer Research , 17(18), 6012–6020. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-11-1120

    • EndoPredict s'avère être un outil de prédiction des récidives tardives.

  5. Paik, S., et al. (2004). Un test multigénique pour prédire la récidive du cancer du sein sans atteinte ganglionnaire traité par tamoxifène. New England Journal of Medicine , 351(27), 2817–2826. https://doi.org/10.1056/NEJMoa041588

    • Étude originale ayant jeté les bases d'Oncotype DX.

  6. Réseau national de lutte contre le cancer (NCCN). (2024). Cancer du sein (Version 1.2024), Recommandations de pratique clinique en oncologie du NCCN. Disponible sur : https://www.nccn.org

  7. Société américaine d'oncologie clinique (ASCO). (2023). Utilisation des biomarqueurs pour guider le traitement systémique adjuvant du cancer du sein de stade précoce. Disponible sur : https://www.asco.org

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